Alta Resolución

30 julio, 2007 at 9:17 pm 2 comentarios

Hace algunos meses el entonces Consejero de Sanidad hablaba de “consultas de alta resolución”; en su Discurso de Investidura, Fernández Vara hablaba de puntos de atención continuada de alta resolución, … Alta resolución por aquí y alta resolución por allá… ¿Y los recursos? No digo los humanos, que en el caso de médicos escasean de manera preocupante, me refiero a los materiales y especialmente en Atención Primaria. Claro que con el Jara y un fonendo se pueden hacer verdaderos milagros, que quienes nos han precedido en la profesión hacían verdaderas maravillas sólo con el estetoscopio!
Pero hay más. Os dejo un artículo, El Síndrome del Barquero que he leído en Cocido madrileño con gofio:

El síndrome del barquero y el síndrome del gato

“Los médicos de familia advierten los intentos de colonización del nivel especializado en campos de trabajo propios de la atención primaria, con el objeto de crear mercados que justifiquen el puesto de trabajo de algunos especialistas”
Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994

Decían los antiguos griegos que cuando uno moría tenía que atravesar un río (el Aqueronte) para llegar al más allá. Para atravesarlo había dos opciones: o vagar por las orillas durante 100 años o pagar un obloe al barquero Caronte. Caronte decidía quien pasaba o no el río usando un criterio puramente personal. Algún humano no muerto consiguió que Caronte le transportara de ida y vuelta (retornando de la muerte a algún ser querido aunque perdiéndolo al final por culpa de la curiosidad… Orfeo, Psique). Los griegos ponían a sus muertos una moneda (obloe) bajo la lengua con el fin de no obligarles a esperar 100 años antes de ir al más allá.
Juan Gervas y Mercedes Pérez acuñaron en 2005 el “síndrome del barquero” en un interesante artículoque recomiendo leer.
Como comentan en su artículo, los barqueros eran las personas encargadas de trasladar a personas y mercancías de un lado a otro del río. Además solían tener una concesión por la que eran los únicos que podían trasladarlas. Con la llegada de los puentes (un avance tecnológico) los barqueros se resistieron a ceder su puesto (e incluso a la construcción de puentes) aunque finalmente sucumbieron a la realidad que se imponía (el puente era mucho más accesible y barato de usar).
Así se define el síndrome del barquero como la situación en que un profesional retiene un conocimiento, o una técnica, diagnóstica o terapeútica, pese a que los avances tecnológicos o el desarrollo científico permitirían su manejo por otro profesional más cercano a la población, o por el propio paciente.
El electrocardiograma por ejemplo era una cosa que solo se hacía en los laboratorios a principios del siglo XX, que luego pasó a los hospitales, más tarde a los centros de salud y ambulancias y que actualmente puede realizarse (e interpretarse de manera automática) en el propio domiciliio del paciente, o en un barco en medio del atlántico, o en una estación espacial.
Otro ejemplo de síndrome del barquero es el control del INR. Algunas personas con riesgo de infarto cerebral toman sintrom, una pastilla que hace que la sangre no se coagule. El problema es que la dosis es difícil de fijar, si te quedas corto la sangre se coagula demasiado, pero si te pasas se producen hemorragias (algunas mortales).
Al principio esas personas tenían que ir mensualmente al hematólogo a hacerse un análisis del “INR” para ajustar la dosis. Con el tiempo apareció una tecnología que permitía medir el INR dando un pinchazo en el dedo con una maquinita (como en los diabéticos). Entonces se empezó a controlar el sintrom desde los centros de salud (no sin la oposición inicial de muchos hematólogos que veían peligrar sus puestos de trabajo y sus listas de espera).
Los últimos estudios demuestran que el número de complicaciones (tanto hemorragias por pasarse de dosis como lo contrario) son menores cuando se maneja en el centro de salud con respecto al manejo en el hospital por el hematólogo (mejorando la accesibilidad). Pero rizando el rizo: las complicaciones son mucho menores si es el propio paciente quien se controla el “sintrom” desde casa a si lo hace el médico de cabecera.
Parece por tanto que según avanza la tecnología las cosas deberían tender a hacerse más cerca del paciente (o incluso por el propio paciente). Sin embargo en medicina existe mucho síndrome del barquero. Gente que se resiste a ceder una tecnología para mantener “su trabajo”, aunque esa tecnología pueda aplicarse más cerca del paciente.
Pongamos el ejemplo de las ecografías. Un ecógrafo (el apataro) hace 20 años era una cosa carísima, por lo que solo había unos cuantos que estaban lógicamente en los hospitales. Solo los radiólogos manejaban el ecógrafo y se mandaban a todos los pacientes a ese ecografista.
El coste de un ecógrafo bajó muchísimo (como casi todas las tecnologías) y ahora no es descabellado tener un ecógrafo en cada centro de salud a disposición de los médicos de cabecera. Llegará un día en que la tecnología de los ecógrafos será tan barata que uno se pueda comprar un ecógrafo en el FNAC para ver a su feto.
Los ginecólogos se han comprado su ecógrafo y ahora hacen sus ecografías de rutina para control del embarazo o para ver como están los ovarios, los cardiólogos hacen sus ecografías del corazón y los reumatólogos hacen ecografías de los tendones y músculos.
La razón es sencilla: si antes el ginecólogo veía a una embarazada y quería hacer una ecografía tenía que mandarla a la consulta del radiólogo (es decir, unas semanitas de lista de espera). Ahora, en la misma consulta el ginecólogo hace la eco y puede ver si el feto está bien o mal. Y eso a nadie le extraña hoy por hoy.
Si un médico de familia ve a un paciente con dolor abdominal tiene hoy por hoy en la mayoría de los sitios una opción: mandar al paciente al radiólogo para que le haga una ecografía (esto es 1 mes de lista de espera, por ejemplo). Si el médico de familia supiera hacer la ecografía y dispusiera de un ecógrafo a mano (cosa que hoy es posible porque la tecnología es más barata) podría hacer una primera ecografía. Igual que puede hacer un electrocardiograma sobre la marcha, igual que puede usar un fonendo.
Como en el mito clásico, el radiólogo se convierte en una especie de Caronte postmoderno: si quieres tener una ecografía (o una resonancia) tienes dos opciones: o esperas 100 años muerto del asco en listas de espera o te haces un seguro privado (es decir pagas el obloe de rigor).
El médico de familia aprende a usar el fonendo, aprende a leer un electrocardiograma, con la suficiente seguridad para poder ver si es normal o “si ve algo raro”. Si vé algo raro en el electrocardiograma puede mandar al paciente a urgencias o al cardiólogo para que el “experto en electrocardiogramas” lo analice mejor. Pero si el electro es normal (y el 95% son normales) le ahorrará al paciente esperas y preocupaciones. Y sobre todo dejará libre al cardiólogo para ver los casos relamente “difíciles” con lo que los pacientes realmente enfermos no tendrán listas de espera demasiado grandes.
¿Por qué no puede aplicarse el mismo principio a las ecografías?. ¿Puede aprender un médico de familia a hacer una ecografía abdominal con la suficiente habilidad como para ver si es normal (lo serán la mayoría) o si no lo ve claro mandarlo al ecografista especialista? ¿Cuántas ecografías tendría que hacer el médico de familia al mes para mantener esa habilidad?
En todos los hospitales las radiografías las realizan los técnicos de rayos (una formación profesional, ni siquiera son médicos o enfermeros). En mi hospital las ecografías las realizan “técnicos de radiología” entrenados para ello, y luego son revisadas por radiólogos, y parece que la cosa funciona aceptablemente. Si un técnico de rayos puede hacerlo… ¿podría un médico de familia?… ¿contratamos a un técnico de rayos en cada centro de salud? (nos sale más barato que un radiólogo).
A tí como paciente… ¿te gustaría que tu médico de cabecera pudiera (y supiera) hacerte una ecografía sobre la marcha si hace falta, y luego derivarte al radiólogo si no lo ve claro? ¿prefieres que haya un radiólogo en cada centro de salud? ¿estás dispuesto a pagar el coste de tener a un radiólogo en cada centro de salud?
Ahí queda el debate…

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Entry filed under: barquero, ECG, ecografia, Editorial, especializada, INR, medicina, primaria, síndrome.

Quedamos a final de mes Buena Suerte!

2 comentarios Add your own

  • 1. Juan acosta  |  30 octubre, 2007 en 11:03 am

    ¿Puede aprender un médico de familia a hacer una ecografía abdominal con la suficiente habilidad como para ver si es normal (lo serán la mayoría) o si no lo ve claro mandarlo al ecografista especialista?

    Aqui es donde reside el error de planteamiento de este artículo . El decidir si una ecografia es normal es precisamente lo más complicado para alguien que no dispone de la suficiente experiencia . Y el , “no lo veo claro” creo que es un concepto confuso que no justifica el que la exploración tenga que realizarse por alguien con la suficiente experiencia.

    Responder
  • 2. Fco. Ordoñez  |  20 noviembre, 2008 en 12:57 am

    Hace un año de este post, no se si estará muerto pero tengo la necesidad de exponer alguna cuestión.

    Soy Técnico, efectivamente no soy enfermero ni médico,ni tengo frustración por ello. Poseo tres titulaciones y si ninguna de ellas corresponde a enfermería ni medicina es sencillamente pq no me siento cuidador de enfermos, tampoco me ha llamado Hipócrates para formar parte de los suyos. Estoy formado en ecografias y llevo realizándolas dese hace unos 14 años….y “parece que funciona”. El que la titulación pertenezca a FP solo es un detalle y a continuación adjunto una somera bibliografia de los libros de consulta que necesité durante mis estudios de TER:
    Anatomia: Testut. Latarjet.
    El manual del profesor Orts Llorca para tener una visión de la anatomía desde una perspectiva embriológica.
    Netter
    Fisiologia: Guyton.
    Patologia: diversos manuales de medicina interna.
    Libros de proyecciones.
    Felson: radiologia torácica.
    Pedrosa: compendio de radiología.
    Física (mecanica clásica, mecánica cuántica). Tippler, Van der Plaats, Díaz Peña
    etc etc etc.

    Solicité permiso al hospital donde me formé, (Gregorio Marañón, -Hospital Provincial de Madrid-) para ampliar mis prácticas (pq era evidente que estas eran insuficientes), así que mi horario durante dos años COMPLETOS fué de 12 a 15 horas/dia.

    Actualmente mis libros de cabecera son el Rumack, Stavros, Introcaso, Lanfranchi, O´Neill, Middleton, ….(todos de ecografia). Doy clases de ecografia, imparto cursos, ponencias……….efectivamente las ecografias que realizo “parece que funcionan”.
    El problema de titulación es la escasez de tiempo, solo eso…..si un TER se forma en una técnica determinada la realizará con absoluta maestria.
    Se nos debería formar durante los estudios, y no “a posteriori” como viene sucediendo gracias a la insensatez y cerrazón de algun Ministerio. Si el nº de hora lectivas aumentase a mas de 3.500, tendríamos TSDI perfectamente formados, (y seguiríamos sin ser enfermeros ni médicos……seríamos técnicos…eso si…a nivel EUROPEO y no “Made in Spain”).
    Volviendo al tema de los técnicos y la ECO; no seremos ni cuarenta en todas españa los que realizamos ecografías, y todos tenemos en común lo siguiente:
    para llegar a este punto los jefes de servicio, de sección y adjuntos han depositado su confianza en nosotros, eso se traduce en que el margen de error que se nos permite es inexistente. Es sencillo, cada ecografía realizada ha de ser impecable, si no es así el TER deja de realizarlas. Como se puede ver el margen es estrecho (por no decir inexistente).

    Efectivamente “parece que funciona…..¿funcionará en el caso de Médicos Generales?…..realmente la cuestión no es esa. El asunto es controlar la lista de espera y asevero que hay trabajos serios (expuestos en muchos foros) que aportan soluciones y sin necesidad de que haya ecografos de 30.000 a 90.000 euros en todas las consultas hospitalarias y extrahospitalarias.

    Al que realmente le interese el tema seguro que localiza la información necesaria.

    Un saludo.

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